Согласие на лечение

Мир здоровья и красоты ваших ног
Информированное добровольное согласие на проведение медицинского (хирургического) вмешательства

 

Я, нижеподписавшийся(аяся),_________________________ года рождения, в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" настоящим подтверждаю свое согласие на проведение мне медицинского(хирургического)вмешательства (далее – "операция") ___________________________, (операция) которое проводится под обезболиванием по поводу ______________________________.

1. Я проинформирован(а) врачом о нижеследующем:

  • о сути моего заболевания, его форме, стадии;
  • о результатах обследования в связи с предстоящей операцией;
  • о смысле, цели и ходе операции и обезболивания и не имею по этому поводу вопросов к медицинскому персоналу;
  • о том, что медицинская помощь при операции (включая обезболивание) входит в "Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
  • о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и правил проведения операции нет 100-процентной гарантии предотвращения возможных осложнений при проведении самой операции и в послеоперационном периоде;
  • о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего здоровья после операции в соответствии с назначением лечащего врача;
  • о необходимости приема назначенных мне лекарственных препаратов в соответствии с предписанием лечащего врача;
  • о возможности отклонения от намеченного плана хирургического вмешательства при обстоятельствах чрезвычайного характера;
  • об ожидаемых физических страданиях и психологическом состоянии в послеоперационном периоде;
  • о режиме поведения в послеоперационном периоде и возможных последствиях при его нарушении;
  • об обстоятельствах  возникновения необходимости отхода от немеченного плана лечения и продолжения лечения в стационаре за дополнительную оплату в полном объеме лечения за свой счет.

2. Мне даны разъяснения:

1) о действии назначаемых мне перед проведением и во время проведения операции лекарственных препаратов и возможных осложнениях при их применении;
2) об основных этапах обезболивания;
3) об основных этапах хирургического вмешательства;
4) о следующих возможных осложнениях и последствиях проведения операции:
  • об осложнениях непосредственно в момент проведения операции: осложнения анестезиологического пособия; возможным ранением органов, кровеносных и лимфатических сосудов, повреждением нервов, что может потребовать расширения объема операции, увеличения хирургических разрезов и снижения эстетических (косметических) свойств вмешательства;  
  • об осложнениях в послеоперационном периоде, таких, как кровотечение, нагноение операционной раны, формирование обширных гематом и отека тканей в зоне операции, ограничение функции органа (конечности) и др., что может потребовать повторного оперативного вмешательства, не исключая увеличения количества и длины хирургических разрезов на теле;
  • об осложнениях, опасных для жизни во время операции и в послеоперационном периоде, вероятность которых менее 0,1% и наступление которых в ряде случаев предположить и избежать невозможно (острая кровопотеря, тромбоэмболия легочной артерии, острая сердечная и дыхательная недостаточность и др.);
  • об отдаленных последствиях и осложнениях: появление  пигментации, рубцов, уплотнений в зоне хирургического вмешательства; длительное сохранение отека и дискомфорта (болевых ощущений) со стороны оперированного органа (конечности); нарушение лимфатического оттока от органа (конечности); нарушение иннервации и функции оперированного органа (конечности); нервно-психические расстройства и др.

5) о том,  что  применение  компонентов   или   препаратов   крови   может привести к развитию различных осложнений, в том числе   инфекционных (ВИЧ - инфекция   (СПИД),   гепатиты   В,   С   и   другие   гепатиты,   сифилис   и   другие заболевания,  в  том  числе  вызываемые  неизвестными  или  малоизученными   в настоящее время микроорганизмами), что может привести к развитию у меня тяжелых заболеваний с неблагоприятным прогнозом для жизни. Я прошу  лечащего врача и дежурных врачей производить мне введение крови, компонентов или препаратов   крови   только   по   жизненным   показаниям и  в   случае   отсутствия возможности использования других способов для сохранения моей жизни.

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. Мне разъяснена также альтернатива проведения операции и возможность не прибегать к ней.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением операции, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление и я осознанно принимаю решение о проведении мне операции 

Пациент ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)                           (подпись) 

Дата ____________________________________

Я свидетельствую, что разъяснил пациенту(ке) суть, ход выполнения, риски и альтернативу проведения операции, дал ответы на все вопросы

Врач ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)                           (подпись)

Дата ____________________________________